市三院違法行醫(yī),鹽城醫(yī)學會專家鑒定的結(jié)果有公信力嗎?請各位評議.

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1、鹽城醫(yī)鑒[2006]029號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》對智殷是高危孕婦和羊水過多不進行產(chǎn)前診斷的事實沒有認定錯誤。 &%W wl8La|
2005年6月21日，市三院為原告智殷建圍產(chǎn)保健卡時，因智殷有二次人工流產(chǎn)史，被確定為高危孕婦，然而市三院對高危孕婦嚴重程度認識不足，沒有重點監(jiān)護的具體措施，也未向原告交待注意事項及可能發(fā)生的風險。孕期常規(guī)產(chǎn)前平均檢查9次以上，高危孕婦適當增加檢查次數(shù)與有關(guān)的項目，三院實際只檢查了6次，產(chǎn)前超聲檢查按常規(guī)應有4次，三院只檢查了2次。其圍產(chǎn)保健行為違反了《江蘇省實施<中華人民共和國母嬰保健法>辦法》第十五條 對高危孕婦實行重點監(jiān)護的規(guī)定。違反了1987年月20日衛(wèi)生部《全國城市圍產(chǎn)保健管理辦法》(試行)：產(chǎn)前檢查的初查為孕12周前，復查為孕20、28、32、34、36周，后每周一次直至分娩，凡高危孕婦酌情增加復查次數(shù)的規(guī)定。違反了衛(wèi)生部衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕307號《超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范》超聲產(chǎn)前診斷是產(chǎn)前診斷的重要內(nèi)容之一，它包括對胎兒生長發(fā)育的評估、對高危胎兒在超聲引導下的標本采集和對某些先天性缺陷的診斷。未取得產(chǎn)前診斷技術(shù)服務資格的醫(yī)療保健機構(gòu)在進行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查時，發(fā)現(xiàn)可疑病例，應出具超聲報告，同時必須將可疑病例轉(zhuǎn)診至開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)。產(chǎn)前診斷適應證有：2．產(chǎn)前篩查后的高危人群。7．其他，如曾有不良孕產(chǎn)史（包括藥流、自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)）者或特殊致畸因子接觸史者。蘇衛(wèi)基婦〔2003〕7號文件要求，嚴格掌握產(chǎn)前診斷的適應癥。原告有兩次人工流產(chǎn)符合產(chǎn)前診斷適應證，市三院為什么不告知進行產(chǎn)前診斷。衛(wèi)生部衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕307號附件2開展產(chǎn)前診斷技術(shù)醫(yī)療保健機構(gòu)的基本條件：（二）產(chǎn)前診斷業(yè)務范圍要求規(guī)定：3開展常見染色體病、神經(jīng)管畸形、超聲下可見的嚴重肢體畸形等的產(chǎn)前篩查和診斷。《江蘇省產(chǎn)前診斷（篩查）質(zhì)量控制標準》規(guī)定：超聲產(chǎn)前診斷質(zhì)量控制操作規(guī)程：（1）產(chǎn)前超聲檢查告知，產(chǎn)前超聲檢查前告知病人超聲檢查的局限性、時限性和胎兒生長發(fā)育過程中的不可預測性，使病人家屬對超聲有一個客觀的認識，（2）操作流程：超聲檢查時先尋胎兒，后確定胎位，先行胎兒縱切后行胎兒橫切的原則，按顱骨、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)……膀胱、四肢長骨有順序檢查的規(guī)范。違反了蘇衛(wèi)基婦〔2005〕20號《江蘇省產(chǎn)前診斷（篩查）質(zhì)量控制標準》規(guī)定：（1）提供產(chǎn)前檢查服務的醫(yī)療保健機構(gòu)在進行旱孕檢查或產(chǎn)前檢查時，應按要求做好產(chǎn)前診斷（篩查）的健康教育、宣傳和咨詢服務等工作。（2）產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程圖規(guī)定：早孕建卡時進行產(chǎn)前篩查宣教，告知篩查的意義、疾病的檢出率、假陽性率等，孕婦或其家屬知情選擇并簽署知情書。（3）B超檢查時間和內(nèi)容：妊娠13至20周，實驗室篩查高風險者；妊娠20-26周，詳細觀察超聲能顯示的胎兒各系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)；妊娠29-34周，進一步觀察胎兒各系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，在妊娠36-38周，進行彩色多普勒超聲檢查。按衛(wèi)生部的規(guī)定《上海市孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健工作規(guī)范》《威海市孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健工作規(guī)范》產(chǎn)科孕中期保健規(guī)定：孕24周左右時進行B 超篩查大畸形一次，以排除胎兒發(fā)育異常。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院2004年10月11日產(chǎn)前篩查報告單：四肢檢查包括左右骨長、左右手，羊水表述用最大羊水池深度和羊水指數(shù)。從以上的規(guī)定和規(guī)范可以明顯看出，三院確定智殷為高危孕婦后，沒有依據(jù)法規(guī)和規(guī)范開展產(chǎn)前圍保檢查工作。 R)i@3" 8D1
市三院在2005年9月20日對智殷的產(chǎn)前超聲檢查時，超聲報告羊水暗區(qū)（羊水指數(shù)）18.1cm，但超聲報告沒有提示羊水過多。三院的B超醫(yī)生過于自信，未進行相應的檢查和遵循診療常規(guī)。《臨床操作技術(shù)規(guī)范》（超聲醫(yī)學分冊）第一章第一節(jié)規(guī)定超聲檢查醫(yī)師的職責是，在規(guī)范操作的前提下，盡可能為臨床醫(yī)師提供準確的超聲檢查結(jié)果。羊水暗區(qū)為18.1cm，應是《臨床操作技術(shù)規(guī)范》（超聲醫(yī)學分冊）和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員三基訓練指南》（婦產(chǎn)科分冊）羊水指數(shù)的規(guī)定：四個象限內(nèi)羊水量之和＞18cm為羊水過多的標準，三院的超聲醫(yī)生和臨床醫(yī)生看過后沒有告知智殷進行產(chǎn)前診斷，也沒有進行醫(yī)學指導。衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]16號《關(guān)于應用臨床技術(shù)操作規(guī)范的通知》，要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員要在執(zhí)業(yè)過程中遵守執(zhí)行《臨床操作技術(shù)規(guī)范》（超聲醫(yī)學分冊）。三院在答辯書中也承認執(zhí)行《臨床操作技術(shù)規(guī)范》（超聲醫(yī)學分冊）。但是三院在出現(xiàn)后果后，以學術(shù)文章和有關(guān)教材上羊水過多的標準來否定《臨床操作技術(shù)規(guī)范》（超聲醫(yī)學分冊）的標準，這種行為規(guī)范嗎？以羊水多了0.1就說可以忽略不計，這是依法執(zhí)業(yè)嗎？是“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”嗎？醫(yī)學是高科技的領(lǐng)域來不得一點馬虎，都是人命關(guān)天的事。對醫(yī)生來說一次失誤是1%，可對病人來說就是100%。衡量行為人是否存在過失，應以行為人是否應注意、能注意而未注意為依據(jù)。三院在羊水過多后沒進行產(chǎn)前診斷，其行為違反了江蘇省實施《中華人民共和國母嬰保健法》辦法》第十八條、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》第20條 “孕婦有羊水過多或者過少的，醫(yī)師應當對其進行產(chǎn)前診斷的規(guī)定；違反了衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第二十條：開展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)在為孕婦進行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時，遇到本辦法第十七條有羊水過多或者過少的孕婦，應當進行有關(guān)知識的普及，提供咨詢服務，并以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進行產(chǎn)前診斷的規(guī)定。 V
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2、鹽城醫(yī)鑒[2006]029號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》認為“由于在孕中期常規(guī)B 超檢查很難發(fā)現(xiàn)到胎兒上肢畸形，因此醫(yī)方負輕微責任。” 不符合鑒定的要求，也缺乏法律依據(jù)。 #9BKZ~W4nT
《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第二條明確規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作應當按照程序進行，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確。鹽城醫(yī)鑒[2006]029號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》采用了“很難” “有可能”模糊的語言，明顯不符合技術(shù)鑒定的要求。 V`z ~/2
市三院產(chǎn)前B超檢查醫(yī)生張強在為孕婦做二次檢查時沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。2005年6月21日產(chǎn)前檢查報告單是張強一人出的，二次B超檢查都是張強一人檢查的。三院B 超醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的檢查行為是特殊情況下的非法行醫(yī)行為。市三院安排沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的張強做B超檢查，其行為違反衛(wèi)政法發(fā)〔２００５〕３５７號規(guī)定：醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在畢業(yè)第一年后未取得醫(yī)師資格的，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行臨床實習，但不得獨立從事臨床活動，包括不得出具任何形式的醫(yī)學證明文件和醫(yī)學文書；中華醫(yī)學會超聲分會《產(chǎn)科超聲檢查指南》（試行）對人員的要求:從事產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。2005年9月20日的產(chǎn)前超聲檢查4個象限內(nèi)羊水量之和羊水暗區(qū)為18.1cm的報告單有另一個鑒字的醫(yī)師，但沒有親自檢查。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：第二十三條規(guī)定：醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料；《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員三基訓練指南》（醫(yī)學影像科）第十六章第二款，簽名具有法律效應，所以要慎重，上級醫(yī)師加簽者，必須自己親自觀看實時圖像，對下級醫(yī)師書寫的報告認真閱讀，并加以修改，方能簽發(fā)報告，且對報告負責。 x13Z,N
市三院產(chǎn)前B超檢查人員基本功水平未達到省衛(wèi)生廳三基訓練指南的規(guī)定的基本技術(shù)要求，“三基”沒有達標。因為2004年11月江蘇省衛(wèi)生廳委托省醫(yī)學管理學會組織全省臨床各科專家重新編寫的三基訓練指南是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員為廣大患者服務的基本功。“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”不達標怎么執(zhí)行技術(shù)規(guī)范。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當經(jīng)常對醫(yī)務人員進行“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”的訓練與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中。衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕104號《醫(yī)院管理評價指南》中要求：嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員三基訓練指南》（婦產(chǎn)科分冊）明確要求檢查內(nèi)容第七項為：觀察胎兒四肢情況，測量股骨（FL）及肱骨（HL）長度等。注意有無肢體或手足的畸形或缺失，有無短肢畸形。《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員三基訓練指南》（醫(yī)學影像科分冊）中晚期妊娠聲像圖特征:胎兒肢體早期妊娠未胚胎可顯示四肢骨骼回聲，至妊娠中期，由于羊水充足，胎兒活動空間相對較大，四肢顯示較滿意，甚至手指、足趾可數(shù)。 ftw3G#
產(chǎn)前檢查的有關(guān)法規(guī)，突出體現(xiàn)了尊重受檢者的知情選擇權(quán)，特別強調(diào)，在產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷技術(shù)的應用等各個環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員要本著科學、負責的態(tài)度，向孕婦或家屬告知診斷技術(shù)的安全性、風險性和結(jié)果的不確定性等。產(chǎn)前診斷是幫助需要進行產(chǎn)前診斷的夫婦生育一個健康嬰兒的重要醫(yī)療過程。市三院的圍保醫(yī)生和B超醫(yī)生雖然有多次機會采取進一步的檢查手段，或?qū)⒃�告智殷立即轉(zhuǎn)診到經(jīng)許可開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)進行進一步檢查診斷，實施產(chǎn)前診斷進行確診，但由于B超醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，沒有盡到執(zhí)業(yè)醫(yī)生所負有的特殊注意義務（特殊注意義務包括說明義務、轉(zhuǎn)醫(yī)義務、問診義務等），主觀上存在疏忽或懈怠。  <G1L
尊敬的各位專家，我們認為，醫(yī)療告知是法律規(guī)定的一項重要醫(yī)療義務，是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在行使醫(yī)權(quán)的過程中必須要履行的義務。法律規(guī)定醫(yī)方在具體的診療行為中要針對不同的患者和病情履行不同的告知內(nèi)容。醫(yī)方是否履行其應盡的注意義務是認定醫(yī)療過失行為的客觀標準。法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個醫(yī)療行為的注意義務是判斷醫(yī)療過失行為的具體標準。《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》第四條規(guī)定：公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第六十八條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條、《醫(yī)療事故處理條例》第十一條都規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利。 {M6*Yq1]1Z
三院違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)及診療常規(guī)，未對原告進行產(chǎn)前診斷或轉(zhuǎn)診，致使原告智殷分娩了畸形女嬰陳苑，其間存在著直接因果關(guān)系，醫(yī)方應承擔法律責任。  ~KABG